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メニューを閉じる地域密着型サービス事業所等指定に係る提出書類一覧
各サービスに応じて提出書類が異なりますので、下記を確認の上、提出ください。
なお、提出すべき様式などはダウンロードできます。
1 指定申請書
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
- 介護予防支援
- 居宅介護支援
2 事業所の指定に係る記載事項
提出が必要なサービスと提出様式
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護（単独の場合）
認知症対応型通所介護（共用の場合）
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
定期巡回、随時対応型訪問介護看護
複合型サービス
介護予防支援
居宅介護支援
3 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
提出が必要なサービスと提出様式
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
定期巡回、随時対応型訪問介護看護
4 申請者の定款、寄付行為などおよびその登記事項証明書または条例など
様式なし
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
- 介護予防支援
- 居宅介護支援
5 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
- 介護予防支援
- 居宅介護支援
6 管理者の経歴書
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
- 介護予防支援
- 居宅介護支援
7 生活相談員の経歴書
提出が必要なサービス
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
8 介護支援専門員の経歴書
提出が必要なサービス
- 小規模多機能型居宅介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 複合型サービス
- 介護予防支援
9 計画作成担当者の経歴書（グループホーム2ユニットの場合）
提出が必要なサービス
認知症対応型共同生活介護
10 事業所の平面図
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
- 居宅介護支援
11 居宅面積などの一覧表
提出が必要なサービス
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
12 設備・備品などに係る一覧表
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
13 オペレーションセンターサービスの概要
様式なし
提出が必要なサービス
夜間対応型訪問介護
（注意）オペレーションセンターを設置しない場合のみ。
14 随時訪問サービスの委託先
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
（注意）他の訪問介護事業所に委託する場合のみ。
15 連携する訪問看護事業所の一覧表
提出が必要なサービス
定期巡回、随時対応型訪問介護看護
16 運営規程
様式なし
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
- 介護予防支援
- 居宅介護支援
17 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
- 介護予防支援
- 居宅介護支援
18 当該申請に係る資産の状況
様式なし
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
- 介護予防支援
- 居宅介護支援
19 介護給付費算定に係る体制などに関する届出書
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
- 居宅介護支援
20 サービス提供実施単位一覧表
提出が必要なサービス
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
21_1 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面および役員の氏名など
提出が必要なサービス
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護（予防サービスを行わない場合）
- 小規模多機能型居宅介護（予防サービスを行わない場合）
- 認知症対応型共同生活介護（予防サービスを行わない場合）
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 定期巡回、随時対応型訪問介護看護
- 複合型サービス
21_2 介護保険法第78条の2第4項各号および第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
提出が必要なサービス
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
21_3 介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
提出が必要なサービス
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
（注意）予防サービスを行う場合。
22_1 介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
提出が必要なサービス
介護予防支援
22_2 介護保険法第79条の第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
提出が必要なサービス
居宅介護支援
23 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
様式なし
提出が必要なサービス
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 複合型サービス
24 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院などとの連携体制及び支援体制の概要
様式なし
提出が必要なサービス
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 複合型サービス
25 関係市町村ならびに他の保健医療、福祉サービスの提供主体との連携の内容
提出が必要なサービス
- 介護予防支援
- 居宅介護支援
26 介護支援専門員一覧
提出が必要なサービス
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 複合型サービス
- 介護予防支援
- 居宅介護支援
27 運営推進会議の構成員
提出が必要なサービス
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 複合型サービス
28 介護・医療連携推進会議の構成員
提出が必要なサービス
定期巡回、随時対応型訪問介護看護
29 開設者の経歴書
提出が必要なサービス
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 複合型サービス
30 特別養護老人ホームの許可などの写し
様式なし
提出が必要なサービス
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
31 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法および移動時間
様式なし
提出が必要なサービス
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
32 併設する施設の概要
様式なし
提出が必要なサービス
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
33 施設を共用する場合の利用計画
様式なし
提出が必要なサービス
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
34 別添 指定申請に係る添付書類一覧
サービスごとの添付書類一覧
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
定期巡回、随時対応型訪問介護看護
複合型サービス
介護予防支援
居宅介護支援
地域密着型サービス事業所等指定変更届出書
- この記事に関するお問い合わせ先
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高齢福祉課 介護保険係
〒976-8601
福島県相馬市中村字北町63-3 市役所庁舎1階
電話番号：0244-37-3065
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更新日：2019年12月11日