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メニューを閉じる介護保険（各種申請書）
メニューリスト
ダウンロードができる申請書などは以下のとおりです。
- 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書
- 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
- 被保険者証等再交付申請書
- 送付先設定・変更・解除届出書
- 住所地特例適用・変更・終了届
- 負担限度額認定申請書および同意書
- 居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
- 住宅所有者承諾書（住宅改修関係）
- 居宅介護（予防）住宅改修完了届
- 代理人選任届（委任状）
- 居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
- 高額介護（予防）サービス費支給申請書
- 利用者負担額減額・免除申請書
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
- 介護サービス計画作成のための外部提供申請書
- 介護給付費・総合事業費過誤申立書
- 軽度者に対する福祉用具貸与届出書
- 事故報告書
- 住所地特例施設入所・退所連絡票
- 主治医意見書作成手数料請求書
- 要介護認定調査委託料請求書
- 委任状（要介護認定調査委託料請求に関するもの）
要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書
介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 (PDFファイル: 191.1KB)
介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 (Excelファイル: 26.4KB)
記載例
介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書記載例 (PDFファイル: 208.0KB)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 190.3KB)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Excelファイル: 26.6KB)
記載例
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書記載例 (PDFファイル: 210.8KB)
被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 79.2KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 39.5KB)
記載例
介護保険被保険者証等再交付申請書記載例 (PDFファイル: 288.2KB)
送付先設定・変更・解除届出書
送付先設定・変更・解除届出書 (PDFファイル: 85.3KB)
送付先設定・変更・解除届出書 (Wordファイル: 36.5KB)
記載例
記載例送付先設定・変更・解除届出書 (PDFファイル: 101.1KB)
住所地特例適用・変更・終了届
住所地特例適用・変更・終了届 (PDFファイル: 78.3KB)
住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 44.0KB)
記載例
住所地特例適用・変更・終了届記載例 (PDFファイル: 147.3KB)
負担限度額認定申請書および同意書
介護保険負担限度額認定申請書および同意書 (PDFファイル: 297.6KB)
介護保険負担限度額認定申請書および同意書 (Wordファイル: 30.1KB)
記載例
介護保険負担限度額認定申請書および同意書記載例 (PDFファイル: 357.5KB)
居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 148.5KB)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 39.0KB)
記載例
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書記載例 (PDFファイル: 168.4KB)
住宅所有者承諾書（住宅改修関係）
住宅所有者承諾書（住宅改修関係） (PDFファイル: 45.6KB)
住宅所有者承諾書（住宅改修関係） (Wordファイル: 28.0KB)
記載例
住宅所有者承諾書（住宅改修関係）記載例 (PDFファイル: 53.9KB)
居宅介護（予防）住宅改修完了届
居宅介護（予防）住宅改修完了届 (PDFファイル: 62.0KB)
居宅介護（予防）住宅改修完了届 (Wordファイル: 15.2KB)
代理人選任届（委任状）
代理人選任届（委任状） (Wordファイル: 32.5KB)
記載例
代理人選任届（委任状）記載例 (PDFファイル: 92.3KB)
居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 94.0KB)
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 39.0KB)
記載例
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書記載例 (PDFファイル: 125.6KB)
高額介護（予防）サービス費支給申請書
介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 (PDFファイル: 106.8KB)
介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 (Wordファイル: 47.5KB)
記載例
介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書記載例 (PDFファイル: 136.8KB)
利用者負担額減額・免除申請書
介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (PDFファイル: 59.6KB)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (Wordファイル: 35.0KB)
記載例
介護保険利用者負担額減額・免除申請書記載例 (PDFファイル: 87.8KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 118.1KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 25.0KB)
記載例
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書記載例 (PDFファイル: 140.0KB)
介護サービス計画作成のための外部提供申請書
介護サービス計画作成のための外部提供申請書 (PDFファイル: 100.2KB)
介護サービス計画作成のための外部提供申請書 (Wordファイル: 22.9KB)
記載例
介護サービス計画作成のための外部提供申請書記載例 (PDFファイル: 110.1KB)
介護給付費・総合事業費過誤申立書
介護給付費・総合事業費過誤申立書 (PDFファイル: 105.5KB)
介護給付費・総合事業費過誤申立書 (Excelファイル: 66.0KB)
記載例
介護給付費・総合事業費過誤申立書記載例 (PDFファイル: 94.5KB)
軽度者に対する福祉用具貸与届出書
介護保険軽度者に対する福祉用具貸与届出書 (PDFファイル: 107.6KB)
介護保険軽度者に対する福祉用具貸与届出書 (Wordファイル: 39.0KB)
記載例
介護保険軽度者に対する福祉用具貸与届出書記載例 (PDFファイル: 130.2KB)
事故報告書
住所地特例施設入所・退所連絡票
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDFファイル: 61.4KB)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 36.0KB)
主治医意見書作成手数料請求書
介護保険主治医意見書作成手数料請求書 (PDFファイル: 76.1KB)
介護保険主治医意見書作成手数料請求書 (Wordファイル: 38.0KB)
介護保険主治医意見書作成手数料請求書別紙 (PDFファイル: 55.7KB)
介護保険主治医意見書作成手数料請求書別紙 (Excelファイル: 32.0KB)
記載例
介護保険主治医意見書作成手数料請求書留意事項 (PDFファイル: 738.7KB)
要介護認定調査委託料請求書
要介護認定調査委託料請求書 (PDFファイル: 74.6KB)
要介護認定調査委託料請求書 (Wordファイル: 34.5KB)
要介護認定調査委託料請求書別紙 (PDFファイル: 46.5KB)
要介護認定調査委託料請求書別紙 (Excelファイル: 15.5KB)
委任状（要介護認定調査委託料請求に関するもの）
委任状（要介護認定調査委託料請求に関するもの） (PDFファイル: 63.3KB)
委任状（要介護認定調査委託料請求に関するもの） (Wordファイル: 32.5KB)
記載例
介護保険介護認定調査委託料請求書記載例 (PDFファイル: 117.8KB)
委任状記載例（請求及び受領を委任する場合） (PDFファイル: 178.5KB)
委任状記載例（請求を委任する場合） (PDFファイル: 175.0KB)
委任状記載例（受領を委任する場合） (PDFファイル: 178.0KB)
参考ページ
- この記事に関するお問い合わせ先
-
高齢福祉課 介護保険係
〒976-8601
福島県相馬市中村字北町63-3 市役所庁舎1階
電話番号：0244-37-3065
- あなたの評価でページをより良くします!
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更新日：2022年04月15日