介護保険（各種申請書）

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要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書

介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 (PDFファイル: 86.4KB)

介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 (Wordファイル: 22.4KB)

記載例

介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書記載例 (PDFファイル: 103.7KB)

要介護認定・要支援認定区分変更申請書

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 83.5KB)

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 19.7KB)

記載例

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書記載例 (PDFファイル: 98.5KB)

被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 39.2KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 39.5KB)

送付先設定・変更・解除届出書

送付先設定・変更・解除届出書 (PDFファイル: 68.3KB)

送付先設定・変更・解除届出書 (Wordファイル: 15.0KB)

記載例

送付先設定・変更・解除届出書記載例 (PDFファイル: 101.8KB)

住所地特例適用・変更・終了届

住所地特例適用・変更・終了届 (PDFファイル: 41.2KB)

住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 14.3KB)

負担限度額認定申請書および同意書

介護保険負担限度額認定申請書および同意書 (PDFファイル: 80.9KB)

介護保険負担限度額認定申請書および同意書 (Wordファイル: 21.4KB)

高額介護（予防）サービス費支給申請書

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 (PDFファイル: 75.8KB)

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 (Wordファイル: 20.2KB)

利用者負担額減額・免除申請書

介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (PDFファイル: 59.6KB)

介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (Wordファイル: 35.0KB)

居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書 (PDFファイル: 50.6KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書 (Wordファイル: 14.0KB)

住宅所有者承諾書（住宅改修関係）

住宅所有者承諾書（住宅改修関係） (PDFファイル: 14.3KB)

住宅所有者承諾書（住宅改修関係） (Wordファイル: 8.7KB)

居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書

居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 (PDFファイル: 64.3KB)

居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 (Wordファイル: 17.1KB)

代理人選任届（委任状）

代理人選任届（委任状） (PDFファイル: 39.3KB)

代理人選任届（委任状） (Wordファイル: 9.7KB)

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 58.7KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 17.1KB)

障害者控除対象者認定申請書

障害者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 31.9KB)

障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 9.4KB)

介護サービス計画作成のための外部提供申請書

介護サービス計画作成のための外部提供申請書 (PDFファイル: 45.2KB)

介護サービス計画作成のための外部提供申請書 (Wordファイル: 11.4KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 44.7KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 15.6KB)

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 51.0KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 16.8KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 54.9KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 16.2KB)

住所地特例施設入所・退所連絡票（施設向け）

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（施設向け） (PDFファイル: 34.2KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（施設向け） (Wordファイル: 14.1KB)

指定（介護予防）福祉用具貸与理由書

指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 (PDFファイル: 59.3KB)

指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 (Wordファイル: 12.6KB)

介護給付費・総合事業費過誤申立書

介護給付費・総合事業費過誤申立書 (PDFファイル: 105.5KB)

介護給付費・総合事業費過誤申立書 (Excelファイル: 49.5KB)

事故報告書

事故報告書 (PDFファイル: 224.1KB)

事故報告書 (Excelファイル: 75.6KB)

主治医意見書作成手数料請求書

介護保険主治医意見書作成手数料請求書・別紙 (PDFファイル: 137.3KB)

介護保険主治医意見書作成手数料請求書 (Wordファイル: 11.9KB)

介護保険主治医意見書作成手数料請求書別紙 (Excelファイル: 23.2KB)

要介護認定調査委託料請求書

要介護認定調査委託料請求書・別紙 (PDFファイル: 202.9KB)

要介護認定調査委託料請求書 (Wordファイル: 11.9KB)

要介護認定調査委託料請求書別紙 (Excelファイル: 16.0KB)

委任状（主治医意見書作成手数料・要介護認定調査委託料）

委任状（主治医意見書・認定調査用） (PDFファイル: 24.1KB)

委任状（主治医意見書・認定調査用） (Wordファイル: 14.0KB)

参考ページ

介護保険