介護予防・生活支援サービス事業者指定に係る提出書類一覧

訪問型サービス

提出書類一覧

• 指定申請書（様式第1号(word 19KB)）
• 付表1（訪問介護・介護予防訪問介護）（付表1(excel 233KB)）
• 申請者の定款、寄付行為の写し
• 申請者の登記事項証明書または条例
• 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（参考様式第1(excel 37KB)）
• 従業者の資格を証する書類
  介護福祉士登録証の写し、介護職員基礎研修の修了証の写し、1級・2級ヘルパー研修の修了証の写し（ヘルパー2級の場合は、従事期間および従事日数を記載した実務経験証明書を添付）
• 管理者経歴書（参考様式第2号(excel 27KB)）
• サービス提供責任者経歴（参考様式第2号(excel 27KB)）
• 事業所の平面図、見取り図
• 設備・備品などに関る項目一覧表（参考様式第3号(excel 31KB)）
• 運営規定
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式第4号(excel 27KB)）
• 事業に係る資産の状況
  申請者の決算書、収支計画書
• 誓約書（参考様式第6号(word 37KB)）
• 役員および管理者名簿（参考様式第7号(word 50KB)）
• 第1号事業支給費算定算定に係る体制等に関する届出書（別紙(Excelブック:1.9MB)）
  各種加算を算定する場合は必要書類を添付。通院等乗降介助を実施する場合は旅客運送業許可書の写しおよび市町村意見書を添付。

• 指定申請書（様式第1号(word 37KB)）
• 付表2（介護予防通所介護相当）（付表2(excel 256KB)）
  その1〜3
• 申請者の定款、寄付行為の写し
• 申請者の登記事項証明書または条例
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式第1号(excel 37KB)）
• 従業者の資格を証する書類
  生活相談員：社会福祉士、社会福祉主事（任用資格を含む。）、精神保健福祉士、介護支援専門員または介護福祉士の資格者証などの写し（介護福祉士の場合は通所、入所系サービスで5年間の実務経験証明が必要）
  看護職員：看護師免許証または准看護師免許証の写し
  機能訓練指導員：理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師またはあん摩マッサージ指圧師の資格者証などの写し
• 管理者経歴書（参考様式第2号(excel 27KB)）
• 生活相談員経歴書（参考様式第2号(excel 27KB)）
• 事業所の平面図、見取り図
  事業所内のレイアウト（例：デスク、書庫など）および事業所全体の面積が分かる図面。
• 事業所の設備、備品などに係る項目一覧表（参考様式第3号(excel 31KB)）
• 運営規定
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式第4号(excel 27KB)）
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式第5号(excel 26KB)）
• 事業に係る資産の状況
  申請者の決算書、収支計画書
• 誓約書（参考様式第6号(word 37KB)）
• 役員および管理者名簿（参考様式第7号(word 50KB)）
• 送迎車の車検証の写し
• 事業所の検査済証、確認済証または工事完了届の写し
• 消防用設備検査済証、防火対象物使用開始届出書等の写し
• 第1号事業支給費算定算定に係る体制等に関する届出書（別紙(Excelブック:1.9MB)）
  各種加算を算定する場合は必要書類を添付