国民健康保険（資格取得・喪失証明書、被保険者証再交付申請など）

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資格取得・喪失証明書

資格取得・喪失証明書 (PDFファイル: 47.7KB)

資格取得・喪失証明書 (Excelファイル: 20.5KB)

被保険者証再交付申請書

被保険者証再交付申請書 (PDFファイル: 46.1KB)

被保険者証再交付申請書 (Wordファイル: 41.5KB)

記載例

被保険者証再交付申請書記載例 (PDFファイル: 52.4KB)

限度額認定申請書

限度額認定申請書 (PDFファイル: 64.7KB)

限度額認定申請書 (Excelファイル: 21.0KB)

記載例

限度額認定申請書記載例 (PDFファイル: 71.2KB)

特定疾病認定申請書

特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 82.4KB)

特定疾病認定申請書 (Wordファイル: 37.0KB)

記載例

特定疾病認定申請書記載例 (PDFファイル: 88.2KB)

代理人選任届（保険証などの証明書を代理で受け取る場合）

代理人選任届（保険証などの証明書を代理で受け取る場合） (PDFファイル: 40.8KB)

代理人選任届（保険証などの証明書を代理で受け取る場合） (Wordファイル: 12.4KB)

記載例

代理人選任届（保険証などの証明書を代理で受け取る場合）記載例 (PDFファイル: 49.0KB)

療養費支給申請書

療養費支給申請書 (PDFファイル: 120.9KB)

療養費支給申請書 (Wordファイル: 46.5KB)

記載例

療養費支給申請書記載例 (PDFファイル: 129.8KB)

高額療養費支給申請書

高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 253.3KB)

高額療養費支給申請書 (Wordファイル: 66.5KB)

記載例

高額療養費支給申請書記載例 (PDFファイル: 257.2KB)

受領委任状（療養費などの給付を代理で受け取る場合）

受領委任状（療養費などの給付を代理で受け取る場合） (PDFファイル: 46.8KB)

受領委任状（療養費などの給付を代理で受け取る場合） (Wordファイル: 13.2KB)

記載例

受領委任状（療養費などの給付を代理で受け取る場合）記載例 (PDFファイル: 56.9KB)

第三者行為による傷病届

第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 55.0KB)

第三者行為による傷病届 (Excelファイル: 39.5KB)

記載例

第三者行為による傷病届記載例 (PDFファイル: 63.0KB)

事故発生状況報告書（第三者行為関連様式）

事故発生状況報告書（第三者行為関連様式） (PDFファイル: 101.1KB)

事故発生状況報告書（第三者行為関連様式） (Excelファイル: 49.0KB)

記載例

事故発生状況報告書（第三者行為関連様式）記載例 (PDFファイル: 114.0KB)

同意書（第三者行為関連様式）

同意書（第三者行為関連様式） (PDFファイル: 68.0KB)

同意書（第三者行為関連様式） (Wordファイル: 13.2KB)

記載例

同意書（第三者行為関連様式）記載例 (PDFファイル: 71.7KB)

誓約書（第三者行為関連様式）

誓約書（第三者行為関連様式） (PDFファイル: 55.7KB)

誓約書（第三者行為関連様式） (Wordファイル: 31.0KB)

記載例

誓約書（第三者行為関連様式）記載例 (PDFファイル: 55.7KB)

交通事故証明書入手不能理由書（第三者行為関連様式）

交通事故証明書入手不能理由書（第三者行為関連様式） (PDFファイル: 39.2KB)

交通事故証明書入手不能理由書（第三者行為関連様式） (Excelファイル: 27.5KB)

記載例

交通事故証明書入手不能理由書（第三者行為関連様式）記載例 (PDFファイル: 49.9KB)

人身事故証明書入手不能理由書（第三者行為関連様式）

人身事故証明書入手不能理由書（第三者行為関連様式） (PDFファイル: 126.6KB)

人身事故証明書入手不能理由書（第三者行為関連様式） (Wordファイル: 72.5KB)

記載例

人身事故証明書入手不能理由書（第三者行為関連様式） (PDFファイル: 128.0KB)

参考ページ

国民健康保険