PC版を表示
メニューを閉じる介護保険サービス事業 各種申請関係様式
介護保険サービス事業所向けの申請・届出等書類の様式（国が示す標準様式）を掲載しています。
サービスごとに様式が異なるものもありますので、必要に応じて利用ください。
居宅介護支援事業所、（介護予防）地域密着型サービス事業所
申請・届出様式
| 申請・届出の種類 | ファイル |
|---|---|
| 指定申請 | 別紙様式第二号（一）指定申請書(Excelファイル:17.1KB) |
| 指定更新 | 別紙様式第二号（二）指定更新申請書(Excelファイル:15.6KB) |
| 廃止・休止 | 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書(Excelファイル:12.2KB) |
| 変更 | 別紙様式第二号（四）変更届出書(Excelファイル:12.9KB) |
| 再開 | 別紙様式第二号（五）再開届出書(Excelファイル:16.6KB) |
| 指定辞退 | 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書(Excelファイル:17.8KB) |
| 指定介護予防支援委託（変更） | 別紙様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書(Excelファイル:30.8KB) |
付表、添付書類・チェックリスト
| サービスの種類 | ファイル |
|---|---|
| 地域密着型通所介護（療養通所介護） | |
| （介護予防）認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） | |
| （介護予防）認知症対応型通所介護事業所（共用型） | |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所 | |
| 指定居宅介護支援事業所 | |
| 指定介護予防支援事業所 |
標準様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 勤務形態一覧表 | |
| 管理者経歴書 | 標準様式(Excelファイル:12.8KB) |
| 平面図 | 任意様式 |
| 設備等一覧表 | 標準様式(Excelファイル:9.3KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式(Excelファイル:7.6KB) |
| 誓約書 | 標準様式(Excelファイル:18.6KB) |
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 標準様式(Excelファイル:7.2KB) |
介護予防・日常生活支援総合事業所
申請・届出様式
| 申請・届出の種類 | ファイル |
|---|---|
| 変更 | 別紙様式第三号（一）(Excelファイル:20KB) |
| 再開 | 別紙様式第三号（二）(Excelファイル:17.7KB) |
| 廃止・休止 | 別紙様式第三号（三）(Excelファイル:20.1KB) |
| 指定申請 | 別紙様式第三号（四）(Excelファイル:24.8KB) |
| 指定更新 | 別紙様式第三号（五）(Excelファイル:24.3KB) |
付表、添付書類・チェックリスト
| サービスの種類 | ファイル |
|---|---|
| 訪問型サービス | |
| 通所型サービス |
標準様式
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 勤務表 | |
| 平面図 | 標準様式(Excelファイル:10.1KB) |
| 設備等一覧表 | 標準様式(Excelファイル:11.2KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式(Excelファイル:9.3KB) |
| 誓約書 | 標準様式(Excelファイル:11.5KB) |
- この記事に関するお問い合わせ先
-
高齢福祉課 介護保険係
〒976-8601
福島県相馬市中村字北町63-3 市役所庁舎1階
電話番号：0244-37-3065
- あなたの評価でページをより良くします!
-
更新日：2026年03月12日