介護予防・生活支援サービス事業者指定に係る提出書類一覧

介護予防・生活支援サービス事業者指定に係る提出書類一覧(訪問介護)

No 区分 提出書類 様式 詳細
1 指定 指定申請書 様式第1号
(word 19KB)
 
2 指定 付表1(訪問介護・介護予防訪問介護) 付表1
(excel 233KB)
 
3 指定 申請者の定款、寄付行為の写し -  
4 指定 申請者の登記事項証明書又は条例 -  
5 指定 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式第1
(excel 37KB)
 
6 指定 従業者の資格を証する書類 - 介護福祉士登録証の写し、介護職員基礎研修の修了証の写し、1級・2級ヘルパー研修の修了証の写し(ヘルパー2級の場合は、従事期間及び従事日数を記載した実務経験証明書を添付)
7 指定 管理者経歴書 参考様式第2号
(excel 27KB)
 
8 指定 サービス提供責任者経歴 参考様式第2号
(excel 27KB)
 
9 指定 事業所の平面図・見取り図 -  
10 指定 設備・備品等に関る項目一覧表 参考様式第3号
(excel 31KB)
 
11 指定 運営規定 -  
12 指定 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式第4号
(excel 27KB)
 
13 指定 事業に係る資産の状況 - 申請者の決算書、収支計画書
14 指定 誓約書 参考様式第6号
(word 37KB)
 
15 指定 役員及び管理者名簿 参考様式第7号
(word 50KB)
 
16 算定 第1号事業支給費算定算定に係る体制等に関する届出書 別紙1
(excel 44KB)
 
17 算定 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表 別紙2
(excel 142KB)
▽通院等乗降介助を実施する場合は旅客運送業許可書の写し及び市町村意見書を提出。
▽特定事業所加算を算定する場合は別紙
18 算定 指定介護予防・生活支援サービス事業者による第1号事業支給費の割引に係る割引率の設定について 別紙3
(excel 36KB)
別紙2に応じて

介護予防・日常生活支援サービス事業者指定変更届(word 18KB) >>

介護予防・生活支援サービス事業者指定に係る提出書類一覧(通所介護)

No 区分 提出書類 様式 詳細
1 指定 指定申請書 様式第1号
(word 37KB)
 
2 指定 付表2(介護予防通所介護相当) 付表2
(excel 256KB)
その1〜3
3 指定 申請者の定款、寄付行為の写し -  
4 指定 申請者の登記事項証明書又は条例 -  
5 指定 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式第1号
(excel 37KB)
 
6 指定 従業者の資格を証する書類 - ▽生活相談員=社会福祉士、社会福祉主事(任用資格を含む。)、精神保健福祉士、介護支援専門員又は介護福祉士の資格者証等の写し(介護福祉士の場合は通所・入所系サービスで5年間の実務経験証明が必要)▽看護職員=看護師免許証又は准看護師免許証の写し▽機能訓練指導員=理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格者証等の写し
7 指定 管理者経歴書 参考様式第2号
(excel 27KB)
 
8 指定 生活相談員経歴書 参考様式第2号
(excel 27KB)
 
9 指定 事業所の平面図・見取り図 - 事業所内のレイアウト(例:デスク、書庫等)及び事業所全体の面積が分かる図面。
10 指定 事業所の設備・備品等に係る項目一覧表 参考様式第3号
(excel 31KB)
 
11 指定 運営規定 -  
12 指定 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式第4号
(excel 27KB)
 
13 指定 サービス提供実施単位一覧表 参考様式第5号
(excel 26KB)
 
14 指定 事業に係る資産の状況 - 申請者の決算書、収支計画書
15 指定 誓約書 参考様式第6号
(word 37KB)
 
16 指定 役員及び管理者名簿 参考様式第7号
(word 50KB)
 
17 指定 送迎車の車検証の写し -  
18 指定 事業所の検査済証、確認済証又は工事完了届の写し -  
19 指定 消防用設備検査済証、防火対象物使用開始届出書等の写し -
20 算定 第1号事業支給費算定算定に係る体制等に関する届出書 別紙1
(excel 44KB)
 
21 算定 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表 別紙2
(excel 142KB)
 
22 算定 指定介護予防・生活支援サービス事業者による第1号事業支給費の割引に係る割引率の設定について 別紙3
(excel 36KB)
別紙2に応じて
23 算定 サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防通所介護相当相当サービス事業者 ) 別紙4
(excel 37KB)
別紙3に応じて

介護予防・日常生活支援サービス事業者指定変更届(word 18KB) >>

お問い合わせ

保健福祉部 健康福祉課 介護保険係

電話 0244-37-3065


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