地域密着型サービス事業所等指定に係る提出書類一覧

No 提出書類 様式 夜間対応型訪問介護 通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 複合型サービス 介護予防支援
1 指定申請書 様式第1号
Word 69KB
 
2_1 事業所の指定に係る記載事項 付表1-1
Word 56KB
                 
2_2 事業所の指定に係る記載事項 付表2
Excel 252KB
                 
2_3 事業所の指定に係る記載事項 付表3-1
Word 54KB
    単独〇              
2_4 事業所の指定に係る記載事項 付表3-2
Word 56KB
    共用〇              
2_5 事業所の指定に係る記載事項 付表4-1
Word 67KB
                 
2_6 事業所の指定に係る記載事項 付表5
Word 58KB
                 
2_7 事業所の指定に係る記載事項 付表6
Word 59KB
                 
2_8 事業所の指定に係る記載事項 付表7
Word 225KB
                 
2_9 事業所の指定に係る記載事項 付表8-1
Word 57KB
                 
2_10 事業所の指定に係る記載事項 付表9
Word 77KB
                 
2_11 事業所の指定に係る記載事項 付表10
Word 50KB
                 
3_1 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表1-2
Word 35KB
                 
3_2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表3-3
Word 37KB
                 
3_3 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表4-2
Word 39KB
                 
3_4 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表8-2
Word 35KB
                 
4 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書または条例等 様式なし
5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1
Excel 31KB
6 管理者の経歴書 参考様式2-1
Word 40KB
7 生活相談員の経歴書 参考様式2-2
Excel 27KB
               
8 介護支援専門員の経歴書 参考様式2-3
Word 40KB
         
9 計画作成担当者の経歴書(グループホーム2ユニットの場合) 参考様式2-4
Word 39KB
                 
10 事業所の平面図 参考様式3
Excel 17KB
 
11 居宅面積等の一覧表 参考様式4
Excel 37KB
               
12 設備・備品等に係る一覧表 参考様式5
Word 26KB
 
13 オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ) 様式なし                  
14 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)  参考様式6-1
Word 40KB
               
15 連携する訪問看護事業所の一覧表 参考様式6-2
Word 41KB
                 
16 運営規程 様式なし
17 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7
Word 25KB
18 当該申請に係る資産の状況 様式なし
19 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書  様式あり
Excel 471KB
 
20 サービス提供実施単位一覧表 参考様式8
Excel 29KB
               
21_1 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員の氏名等  参考様式9-1
Word 56KB
予防サービスを行わない場合
予防サービスを行わない場合
予防サービスを行わない場合
 
21_2 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 参考様式9-2
Word 67KB
             
21_3 介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 参考様式9-3
Word 54KB
    予防サービスを行う場合
予防サービスを行う場合
予防サービスを行う場合
         
22 介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 参考様式12
Word 58KB
                 
23 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 様式なし          
24 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 様式なし              
25 関係市町村ならびに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 様式なし                  
26 介護支援専門員一覧  参考様式10
Excel 20KB
       
27 運営推進会議の構成員  参考様式11-1
Word 31KB
     
28 介護・医療連携推進会議の構成員  参考様式11-2
Word 32KB
                 
29 開設者の経歴書 参考様式13
Word 46KB
             
30 特別養護老人ホームの許可等の写し 様式なし                  
31 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 様式なし                  
32 併設する施設の概要 様式なし                  
33 施設を共用する場合の利用計画 様式なし                  
34_1 別添 指定申請に係る添付書類一覧 参考
Word 51KB
                 
34_2 別添 指定申請に係る添付書類一覧 参考
Word 53KB
                 
34_3 別添 指定申請に係る添付書類一覧 参考
Word 57KB
                 
34_4 別添 指定申請に係る添付書類一覧 参考
Word 57KB
                 
34_5 別添 指定申請に係る添付書類一覧 参考
Word 56KB
                 
34_6 別添 指定申請に係る添付書類一覧  参考
Word 56KB
                 
34_7 別添 指定申請に係る添付書類一覧  参考
Word 60KB
                 
34_8 別添 指定申請に係る添付書類一覧  参考
Word 54KB
                 
34_9 別添 指定申請に係る添付書類一覧  参考
Word 53KB
                 
34_10 別添 指定申請に係る添付書類一覧  参考
Word 43KB
                 

地域密着型サービス事業所等指定変更届出書(word 47KB) >>

お問い合わせ

保健福祉部 健康福祉課 介護保険係

電話 0244-37-3065


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